Direkt uw voorlopig dekkingsbewijs uitprinten? Maak dan hieronder uw aanvraag af.
Geslacht
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Geboortedatum
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Beroep
Kenteken
Meldcode verplicht!
Kilometerstand
Telefoonnummer:
06-Telefoonnummer:
Betalingstermijn:
*
Rekeningnummer:
*
Gewenste betalingswijze:
Maandbetaling automatische incasso verplicht!
*
Regelmatige bestuurder (indien afwijkend)
Straat
Postcode
Woonplaats
Geslacht
Geboortedatum
Rijbewijs sinds
*
Aanvullende informatie
Alarmklasse
*
Meer dan 60 dagen gebruik buiten Nederland?
*
Ongevallen inzittendenverzekering?
*
Rechtsbijstandverzekering?
*
Schadeverzekering inzittenden?
*
No Claimbeschermer?
*
Bonus/Malusverklaring aanwezig
*
Vorige maatschappij
Polisnummer
Vervaldatum
Wilt u dat wij uw verzekering opzeggen?
Bijzonderheden
Is de verzekerningnemer/regelmatige bestuurder in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een voertuig?
*
Bent u of een van de belanghebbenden in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking geweest?
*
Is er door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van verzekering opgezegd of geweigerd of zijn er aangepaste premies of voorwaarden gesteld?
*
Wordt uw rijvaardigheid beperkt door een handicap of medicijngebruik?
*
Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende dat voor deze verzekeringsaanvraag van toepassing kan zijn?
   
Ik ben op deze site gekomen via?
Bedenktijd

Op deze verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekeringnemer (aanvrager), na ontvangst van het polisblad en de verzekeringsvoorwaarden, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geld het volgende:
1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 dagen;
2. De bedenktijd gaat in op het moment dat verzekeringnemer (aanvrager) het polisblad en de verzekeringsvoorwaarden heeft ontvangen;
3. De bedenktijd is van toepassing indien deze verzekering een verzekeringstermijn heeft van ten minste één jaar;
4. Wanneer verzekeringnemer (aanvrager) gebruik maakt van het recht de verzekering met terugwerkende kracht te ontbinden word gehandeld of deze nimmer heeft bestaan;
5. Gaat, met instemming van de verzekeringnemer (aanvrager), de (voorlopige) dekking in voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, dan is de bedenktijd niet van toepassing.
Slotverklaring
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Dit geld ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangebeoden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in dit aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij teven het recht de verzekering op te zeggen. Voor maandbetaling ga ik accoord met automatische incasso van de premie.
Ja, akkoord slotverklaring en heb het formulier naar waarheid ingevuld.